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Caros Pibidianos Campus Caiapônia, este será um bom local para apresentarmos nossos resumos, façam as inscrições.

TERMO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO

Prezada Mãe e Pai ou responsável pela criança ou adolescente,

Essa pesquisa tem por objetivo avaliar aspectos sócio-econômico de sua Família. A sua participação consiste em responder um questionário referente aos aspectos sócio-econômico de sua família. Em Caso de Duvida, peça a ajuda ao (a) Professor (a). Não há nenhum risco nem custo para a participação na pesquisa.

Esse termo de consentimento pos-informado e o questionário, depois de devidamente preenchidos, devem ser entregues para o (a) Professor (a). As informações aqui contidas são absolutamente confidenciais, a identidade dos pais e da criança será mantida em sigilo e não será divulgada por ocasião da publicação dos resultados na mídia especializada e em revistas cientificas.

Sua participação é voluntária e uma vez que esteja de acordo deixe sua assinatura no espaço abaixo.

Muito Obrigado Mauro Felício Barbosa Mulati coordenador de área PIBID/FESURV Campos Caiapônia.

ESPAÇO A SER PREENCHIDO PELOS PAIS

01-Eu li e compreendi as informações acima:                                              1.  sim                      0.  não.

02-Eu concordo em preencher o questionário e participar do estudo:         1.  sim                      0.  não.

Dados Referentes ao seu filho (a):

03. Nome: _____________________________________________________________________

04. Data de Nascimento (dia/mês/ano) ____/____/____

05. Sexo:         1.  feminino 2.  masculino.

06. Cor:           1.  branca     2.  não branca.

07. Telefone (__)_______________

08. Quem está preenchendo o questionário?

1.  mãe         2.  pai           3.  outro responsável.

09. Data: _____/____/____

Assinatura: _______________________________________________________________

10. Qual a situação dos pais da criança nesse momento?

1.  casados   2.  vivem juntos, mas não são casados       3.  separados (divorciados).

11. Quem mora com a criança nesse momento?

1.  pai e mãe.           2.  só o pai.              3.  só a mãe.                        4.  nenhum dos dois.

12. Grau de instrução de quem mais contribui para o orçamento familiar (o sustento da casa):

1.  não sabe ler e escrever.                                                  5.  terminou o ginasial.

2.  sabe ler e escrever, mas não terminou o primário         6.  não terminou o colegial.

3.  terminou o primário.                                                      7.  terminou o colegial.       

4.  não terminou o ginasial.                                                8.  não terminou a faculdade.        

                                                                                              9.  terminou a faculdade.   

 13. Assinale se seu filho (a) apresenta alguma dessas condições:

1.  deficiência física                        2.  deficiência auditiva.

3.  deficiência visual.          4. deficiência mental

14. Qual a sua idade?

1.  menos de17 anos.                                   2.  entre 19 e 25 anos (inclusive).  

3.  entre 26 e 33 anos (inclusive).               4.  entre 34 e 41 anos (inclusive).              

5.  entre 42 e 49 anos (inclusive).               6.  50 anos ou mais.            

15. Como você se considera:

1.  Branco (a).          2.  Pardo (a).            3.  Preto (a).            

4.  Amarelo (a).       5.  Indígena.

16. Se você indicou indígena, qual (is) língua (s) você domina:

1.  Minha língua materna é o Português.

2.  Uma língua indígena e o Português.

3.  Mais de uma língua indígena e o Português.

4.  Mais de uma língua indígena, o Português e outra (s) língua (s) estrangeira (s).

17. Qual sua Religião:

1.  Católica.                         2.  Protestante ou Evangélica.        3.  Espírita.

4.  Umbanda ou Candomblé.                     5.  Outra                  6.  Sem Religião.

18. Onde e como você mora atualmente:

1.  Em casa ou apartamento, com minha família.

2.  Em casa ou apartamento, sozinho (a).

3.  Em quarto ou cômodo alugado, sozinho (a)

4.  Em habitação coletiva: hotel, hospedaria, quartel, pensionato, republica etc.

5.  Outra situação.

19. Quem mora com você? (Marque uma resposta para cada item.).

	Sim	Não
1.      Moro sozinho (a)	(A)	(B)
2.      Pai e/ou mãe	(A)	(B)
3.      Esposo (a)/ Companheiro(a)	(A)	(B)
4.      Filhos (as)	(A)	(B)
5.      Imãos (as)	(A)	(B)
6.      Outros parentes, amigos (as) ou colegas.	(A)	(B)
7.      Outra situação	(A)	(B)

20. Quantas pessoas moram em sua casa? (Contando com seus pais, irmãos ou outras pessoas que moram em uma mesma casa.).

1.  Duas pessoas                  2.  Três.                               3.  Quatro

4.  Cinco.                             5.  Mais de Seis.                  6.  Moro sozinho (a).

21. Quantos (as) Filhos (as) você tem?

1.  Um (a)    2.  Dois (duas)         3.  Três.        4.  Quatro ou mais. 5.  Não tenho filhos.

22. Em que você trabalha ou trabalhou, na maior parte da vida?

1.  Na Agricultura, no campo, em fazenda ou pesca.

2.  Na indústria.

3.  Na construção civil.

4.  No comercio, banco, transporte, hotelaria, ou outros serviços.

5.  Funcionário publico do governo federal, estadual ou municipal.

6.  Profissional liberal, professor ou técnico de nível superior.

7.  Trabalhador fora de casa em atividades informais (pintor, eletricista, encanador, feirante, ambulante, guardador de carros, catador de lixo, etc.).

8.  Trabalha em sua casa em serviços (alfaiataria, cozinha, aulas particulares, artesanato, carpintaria, marcenaria, etc.).

9.  Trabalhador domestico em casa de outras pessoas (faxineiro, cozinheiro, mordomo, motorista particular, jardineiro, vigia, acompanhante de idosos/as etc.).

10.  No lar (sem renumeração).

11.  Não Trabalha.

12.  Não sei.

23. Somando a sua renda com a renda das pessoas que moram com você, quanto é, aproximadamente, a renda familiar? (Considere a renda de todos que moram na sua casa.).

1.  Até 1 salário mínimo (até R$ 622,00 inclusive)

2.  De 1 a 2 salários mínimos (de R$ 622,00 ate R$ 1.244,00 inclusive).

3.  De 2 a 5 salários mínimos (de R$ 1.244,00 ate R$ 3.110,00 inclusive).

4.  De 5 a 10 salários mínimos (de R$ 3.110,00 ate R$ 6.220,00 inclusive).

5.  De 10 a 30 salários mínimos (de R$ 6.220,00 ate 18.660,00 inclusive).

6.  De 30 a 50 salários mínimos (de R$ 18.660,00 ate 31.100,00 inclusive).

7.  Mais de 50 salários mínimos (de R$ 31.100,00).

8.  Nenhuma renda.

24. Quais e quantos dos itens abaixo há em sua casa? (Marque uma resposta para cada item).

	1	2	3 ou mais	Não Tem
1. TV	(A)	(B)	(C)	(D)
2. Videocassete e/ou DVD	(A)	(B)	(C)	(D)
3. Radio	(A)	(B)	(C)	(D)
4. Microcomputador	(A)	(B)	(C)	(D)
5. Automóvel	(A)	(B)	(C)	(D)
6. Maquina de lavar roupa	(A)	(B)	(C)	(D)
7. Geladeira	(A)	(B)	(C)	(D)
8. Telefone fixo	(A)	(B)	(C)	(D)
9. Telefone Celular	(A)	(B)	(C)	(D)
10. Acesso a Internet	(A)	(B)	(C)	(D)
11. TV por assinatura	(A)	(B)	(C)	(D)

25. Como e onde é sua casa?

1. Própria                                                        sim               não

2. É em rua calçada ou asfaltada                    sim               não

3. Tem Água corrente na torneira                   sim               não

4. Tem eletricidade                                         sim               não

5. É situada em zona rural                              sim               não

6. É situada em comunidade indígena           sim               não

7. É situada em comunidade quilombola       sim               não

26. Você se considera racista?                        sim               não

27. Você conhece alguém racista?

1. Parentes                                                                                         sim               não

2. Amigos (as) ou colegas de escola e/ ou de trabalho.                     sim               não

3. Vizinhos (as) e/ ou conhecidos.                                                     sim               não

4. Professores (as) ou funcionários (as) da escola.                             sim               não

5. Pessoas em geral (nas ruas, nos ambientes públicos etc.)              sim               não

28. Você acredita possuir algum preconceito contra pessoas abaixo mencionadas?

	Sim	Não
1.Pessoas mais pobres/ participantes de programas sociais do governo (bolsa-família etc.)	(A)	(B)
2.Negros (as), indígenas, orientais, ciganos (as) ou de outras etnias.	(A)	(B)
3.Homossexuais ou gays, lésbicas, bissexuais, travestis, transexuais.	(A)	(B)
4.Pessoas muito religiosas.	(A)	(B)
5.Pessoas de outra religião.	(A)	(B)
6.Pessoas sem religião.	(A)	(B)
7.Pessoas de outras cidades, do interior, da zona rural ou de outras regiões do pais ou do exterior.	(A)	(B)
8.Pessoas idosas.	(A)	(B)
9.Pessoas com deficiência física ou mental.	(A)	(B)
10.Pessoas muito gordas ou muito magras.	(A)	(B)
11.Moradores (as) de favela ou de periferia	(A)	(B)
12. Meninos (as) em situação de rua.	(A)	(B)
13. Jovens infratores (as) / jovens em conflito com a lei.	(A)	(B)
14. Usuários (as) de Drogas	(A)	(B)

29. Você já sofreu algum tipo de discriminação?

	Sim	Não
1. Discriminação econômica.	(A)	(B)
2. Discriminação étnica, racial ou de cor.	(A)	(B)
3. Discriminação de gênero (por ser mulher ou por ser homem).	(A)	(B)
4. Por ser ou ter sido identificado como homossexual/ gay, lésbica, bissexual, travesti ou transexual.	(A)	(B)
5. Por causa de sua religião.	(A)	(B)
6. Por não ter religião.	(A)	(B)
7. Por causa do local de seu nascimento (em outras cidades, no interior, em outra região, no exterior etc.).	(A)	(B)
8. Por causa da sua idade.	(A)	(B)
9. Por ser pessoa com deficiência física ou mental.	(A)	(B)
10. Por causa de sua aparência física (gordo/a, magro/a, alto/a, baixo/a).	(A)	(B)
11. Por causa do lugar de sua moradia.	(A)	(B)

30. Você já presenciou algum tipo de discriminação?

	Sim	Não
1.      Discriminação econômica.	(A)	(B)
2.      Discriminação étnica, racial ou de cor.	(A)	(B)
3.      Discriminação contra homossexuais/ gays, lésbicas, bissexuais, travestis, transexuais.	(A)	(B)
4.      Discriminação Religiosa.	(A)	(B)
5.      Por causa do local de nascimento (em outra cidade, no interior, na zona rural, em outra região etc.).	(A)	(B)
6.      Discriminação contra jovens menores de 18 anos.	(A)	(B)
7.      Discriminação contra pessoas idosas.	(A)	(B)
8.      Discriminação contra pessoas com deficiência.	(A)	(B)
9.      Por causa da aparência física.	(A)	(B)
10.  Por causa do lugar de moradia.	(A)	(B)
11.  Discriminação contra Mulheres	(A)	(B)

31. O quanto você se interessa pelos assuntos abaixo?

	Muito	Pouco	Não me interesso
1.      Política.	(A)	(B)	(C)
2.      Globalização.	(A)	(B)	(C)
3.      Esportes.	(A)	(B)	(C)
4.      Religião	(A)	(B)	(C)
5.      Meio Ambiente, Poluição etc.	(A)	(B)	(C)
6.      Desigualdade social, pobreza, desemprego, miséria.	(A)	(B)	(C)
7.      Artes, teatro, cinema, musica.	(A)	(B)	(C)
8.      A questão das drogas.	(A)	(B)	(C)
9.      O acesso e a qualidade dos serviços públicos de saúde e educação.	(A)	(B)	(C)
10.  Sexualidade (prazer, sexo seguro, gravidez, doenças sexualmente transmissíveis etc.).	(A)	(B)	(C)
11.  O racismo contra negros, indígenas, orientais, ciganos, judeus etc.	(A)	(B)	(C)
12.  Discriminação e violência contra mulheres.	(A)	(B)	(C)
13.  Discriminação e violência contra homossexuais/ gays, lésbicas, bissexuais, travestis, transexuais.	(A)	(B)	(C)
14.  Discriminação e violência contra crianças e adolescentes.	(A)	(B)	(C)
15.  Discriminação e violência contra pessoas idosas.	(A)	(B)	(C)
16.  Discriminação e violência contra pessoas com deficiência.	(A)	(B)	(C)